生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛,在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞
银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》,版权所有,请勿转载,可以分享。一、什么是银屑病?银屑病俗称“牛皮癣”,中医称作“白疕”,是一种遗传与
淄博市中医医院新院区我市人口老龄化问题严重:按照国际通用定义,一个国家或地区65岁及以上老年人口比重超过7%定义为老龄化社会。第七次人口普查公报显示:中国60岁及以上的老年人口已达2.64亿人,占总人口的18.7%;而65岁及以上的老年人口达到1.91亿人,占总人口的13.5%。山东省常住人口为10152.7万人,60岁及以上的人口为2122.1万人,占20.90%;而65岁及以上人口达到1536.1万人,占15.13%。淄博市常住人口为470.4万人(排全省第十一位),60岁及以上的人口为109.3万人,占23.24%;而65岁及以上人口达到77.6万人,占16.5%。我国老年人口规模庞大,老龄化进程明显加快,人口老龄化问题严峻。瘙痒是最常见的皮肤病自觉症状:引起瘙痒的原因非常复杂,出现瘙痒的疾病众多,瘙痒影响睡眠,影响患者生活质量,有些患者甚至“痒不欲生”,因为搔抓继发其他疾病。常见的老年皮肤瘙痒性疾病:老年皮肤瘙痒症:年龄≥60岁(我国60周岁以上公民属于老年人)、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。老年皮肤瘙痒原因:1.免疫衰老;2.皮肤屏障功能受损;3.老年神经病变。老年特应性皮炎(AD):具有独特的临床特征:一般不具有儿童AD典型的肘窝和腘窝皮损,更多见于四肢伸侧、面颈部、躯干,具有“反向”特征。皮疹类型更独特:较多见结节性痒疹、头颈部湿疹、钱币状湿疹、红皮病等。皮肤干燥较常见。其他表现,如面部红斑、外侧眉毛缺失、颈部色素沉着等。AD张氏诊断标准:病程超过6个月的对称性湿疹;特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等);血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。确定标准:符合第1条,另外加第2条或第3条中的任何1条即可。治疗:需要个体化治疗。首先要结合病史、症状、体征和必要的辅助检查明确诊断,还要充分考虑老年人多患有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病。瘙痒性皮肤病的日常注意事项特应性皮炎的常用治疗方案特应性皮炎的上阶梯治疗老年特应性皮炎治疗前老年特应性皮炎治疗1.5月老年特应性皮炎治疗前老年特应性皮炎治疗1.5月
2024年3月中旬,医保局要求双通道药品不再使用手写处方,需要开具电子流转处方。用药前筛查:T-SPOT检查或PPD试验(结核菌素试验);乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体抗原检查、HIV检查、梅毒检查等
中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2018简版)[J].中华皮肤科杂志,2019, 52(4): 223-230.
中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会,中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组. 窄谱中波紫外线家庭光疗临床应用专家共识[J]. 中华皮肤科杂志,2019, 52(3): 156-161. doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.03.002 【关键词】 紫外线疗法; 白癜风; 银屑病; 皮炎,特应性; 指南; 家庭光疗; 窄谱中波紫外线 窄谱中波紫外线(NB-UVB)因其治疗如银屑病、白癜风等疾病具有确切的疗效和较高的安全性,已成为临床紫外线光疗最常用的方法。然而医院内光疗对治疗地点与时间的特定要求,给需要较长期治疗的患者带来不便。1979年,Lark和Swanbeck[1]首次报道了宽谱中波紫外线(BB-UVB)家庭光疗的应用以来,家庭光疗逐渐被医生和患者认可。随着光源的发展,所使用的治疗光谱也转为疗效更好、安全性更高的NB-UVB[2-4]。2006年首个可供患者自行操作使用的NB-UVB家庭光疗仪获得我国食品药品监督管理局批准,取得产品注册证。目前,家庭光疗在国内已经在临床得到广泛应用,但尚无统一规范。为保障NB-UVB家庭光疗的安全性及有效性,本共识以近年来国内外相关的临床研究及相关指南为依据,对NB-UVB家庭光疗的临床规范应用提出具体建议,供临床医生在指导患者正确选择和使用NB-UVB家庭光疗的临床实践中参考。 一、NB-UVB、家庭光疗定义 1. NB-UVB:通常将1988年首次用于临床的由荧光灯管发出、峰值为(311 ± 2) nm的UVB定义为 NB-UVB,其特征是85%以上的紫外线能量集中在波峰311 nm附近,波长<290 nm的能量极少,只占总能量0.1%[5]。随着光源技术的发展,现已出现峰值为304 nm、308 nm等其他光谱较窄的UVB新光源。广义而言可将主要能量集中在296~313 nm的UVB统归为临床使用的NB-UVB范畴。 2. 家庭光疗:指在医生指导下,由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式。进行家庭光疗的患者应该经专业人员指导,理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项,熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则,能在院外规范地自行使用家庭光疗设备进行治疗。 二、NB-UVB光疗的作用机制 NB-UVB 治疗皮肤病的机制尚未完全清楚,目前认为,照射皮肤产生的免疫调节作用是其发挥治疗作用的主要机制。 1. 对免疫系统的作用:NB-UVB照射皮肤,可引起一系列光化学反应和光生物学反应,产生包括减少表皮中朗格汉斯细胞数量、诱导淋巴细胞凋亡、减少皮肤局部淋巴细胞数量、抑制干扰素γ介导的免疫反应等效应,进而产生免疫调节作用[6-8]。 2. 促进黑素合成:NB-UVB可刺激角质形成细胞释放黑素细胞生长因子,如碱性成纤维细胞生长因子及内皮素1,促进黑素细胞增殖,也可激活磷酸化黏着斑激酶及基质金属蛋白酶2,促进黑素细胞迁移,还可激活酪氨酸酶促进黑素合成[9]。 3. 止痒作用:可能与NB-UVB照射后皮肤感觉神经兴奋性降低及痒觉感受器敏感性下降有关[10]。 4. 其他:NB-UVB照射可通过抑制胶原合成和降解基质金属蛋白酶治疗局限性硬皮病和其他皮肤硬化性疾病。可抑制异常角蛋白表达,改善银屑病角化异常[11]。 三、NB-UVB家庭光疗适应证、禁忌证及适用人群 NB-UVB家庭光疗的适应证、禁忌证与医院内NB-UVB光疗相同。 1. 适应证:包括白癜风、银屑病、特应性皮炎、慢性湿疹、瘙痒症、多形日光疹、扁平苔藓、环状肉芽肿、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹、斑秃、掌跖脓疱病等[5,12-15]。虽然家庭光疗仪可有全身或局部等不同种类,但目前家庭使用的多为小型仪器,主要用于治疗皮损相对局限的患者。 2. 禁忌证:①绝对禁忌证:包括着色性干皮病、Bloom综合征、系统性红斑狼疮、发育不良痣综合征、皮肌炎、有黑素瘤史者等;②相对禁忌证:卟啉病、白内障、天疱疮、有家族性黑素瘤史者、有放射治疗或砷剂治疗史者[5,11]。 应严格控制有绝对禁忌证患者的使用,相对禁忌证应在权衡利弊后决定是否选用。此外,对于光敏性皮肤病、夏季加重的银屑病患者、皮肤病急性期患者及外用光敏感性物质、服用有光敏作用的药物和食物后,需谨慎选择起始及递增剂量。 3. 患者选择:虽然家庭光疗的安全风险很低,但部分患者仍会发生红斑、灼伤、水疱等不良反应[16]。谨慎选择患者对提高治疗的安全性和有效性至关重要[17]。选择家庭光疗患者的要点:①家庭光疗适用于需长期进行NB-UVB光疗,但因往返医院的交通或时间安排不方便等因素不愿/不能坚持来院治疗的患者;②全面了解患者的病史、体检、实验室检查及当前使用药物等信息,排除NB-UVB禁忌证,选择符合适应证患者;③经专业人员指导,患者能理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项,熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则;④建立良好的医患关系,患者依从性好,能定期随访;⑤儿童患者需经监护人同意,在监护人陪同下可配戴护目镜或配合闭目;⑥患者或其监护人愿接受家庭光疗。 四、NB-UVB家庭光疗设备 1. 常用设备类型:目前NB-UVB家庭光疗设备多样(表1),可满足不同皮损面积及不同部位患者的治疗需求。以治疗面积的不同可分为半舱式、便携式等。①半舱式:照射面积大,适用于全身泛发型银屑病、白癜风、特应性皮炎等患者;②便携式:照射面积较小,可针对局部皮损部位照射,减少周围皮肤不必要的照射,适用于皮损面积相对较小的银屑病、白癜风、特应性皮炎、斑秃、掌跖脓疱病等疾病。 2. NB-UVB家庭光疗仪的选择:正确选择NB-UVB家庭光疗仪是进行家庭光疗的重要步骤,也是提高疗效、减少不良反应的重要措施。临床医生应个体化指导患者选择适合其使用的NB-UVB家庭光疗设备,建议从以下几方面考虑: (1)为降低安全风险,患者应购买由国家药品监督管理局(NMPA)批准、具有《中华人民共和国医疗器械注册证》且注册证书中的使用对象明确标注可供患者自行使用的光疗设备。 (2)根据患者皮损的大小、部位进行选择。皮损面积较大或全身泛发性皮损,建议使用半舱式光疗设备。便携式光疗设备适用于皮损面积较小的患者。特定部位可选择特殊设计的光疗设备或配件,如有的光疗仪配备治疗梳,治疗头部皮损更安全方便。 (3)建议患者选择可直接设置照射剂量或带有内置自动计时的家用光疗仪,以避免照射过量。 3. NB-UVB家庭光疗照射剂量设置方法:家庭光疗仪器的照射强度通常在机身有明显标识,根据照射强度的大小,在医生指导下确定初次照射剂量后,按照公式换算出所需照射时间,或直接输入照射剂量来进行治疗。照射时间(s) = 照射剂量(mJ/cm2)/照射强度(mW/cm2)。目前正规的家用光疗仪产品,在出厂时生产厂家会给出相应剂量的照射时间。对于正在进行医院光疗者,转为家庭光疗时,如使用的仪器为同一厂家生产,因照射强度的出厂标定方法一致,NB-UVB家庭光疗与医院内光疗的照射剂量可保持一致。如为不同的生产厂家,为保证治疗安全,建议家庭光疗的初次照射剂量调整为略低于前次医院内光疗治疗时的照射剂量。设备重新校准或更换灯管后剂量应调整为最后一次治疗剂量的80%[18]。 五、常见疾病的NB-UVB家庭治疗方案 NB-UVB家庭光疗的方案与院内NB-UVB方案相同,应根据疾病种类、皮肤类型、治疗依从性等多方面因素来制定,以下是3种常见皮肤疾病家庭NB-UVB治疗的推荐方案。 1. 白癜风: 各种分型的进展期或稳定期白癜风都可进行光疗,进展期患者剂量选择需谨慎。不同型疗效有差别。 (1)起始剂量:治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为70% MED[15]。虽然选择初始剂量的最佳依据是MED,但临床很难每例患者均测量MED。基于我国大部分人群的皮肤类型为Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型,建议以200 mJ/cm2作为白癜风患者治疗的起始剂量。 (2)治疗频率:推荐每周治疗2~3次。一般每周治疗3次复色更早;每周2次的治疗方案可能更加方便。对于因治疗起效慢而情绪焦虑的患者则更适用每周3次的方案[19]。 (3)单次最大剂量:面部为1 500 mJ/cm2,四肢、躯干为3 000 mJ/cm2 [15,19]。 (4)剂量调整方案[15]:根据红斑反应情况确定下一次照射剂量:①同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h,治疗剂量应增加10% ~ 20%,直至单次照射剂量达到该部位建议的最大剂量(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤);②如果红斑持续24~72 h,应维持原剂量继续治疗;③如果红斑持续 > 72 h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少10%~50%。如出现平台期(连续照射20~30次后,无色素恢复)应停止治疗,休息3~6个月,然后再以MED剂量开始治疗(区别于初次治疗的70% MED)。治疗3个月无效应停止治疗。只要有持续复色,光疗可持续使用。 (5)中断治疗后的剂量调整方案:坚持遵循治疗方案(4周内错失光疗次数在2次以内)能显著提高临床疗效。中断治疗后由于皮肤对NB-UVB敏感性的改变应重新调整治疗方案:中断治疗4~7 d应维持原剂量,8~14 d应降低原剂量的25%,15~21 d应降低原剂量的50%,超过3周应重新开始治疗[19]。 (6)维持治疗[15]:不推荐白癜风患者进行维持光疗。 进展期白癜风应在医师指导下进行治疗,谨慎选择初始治疗剂量以及每次的递增剂量。 2. 银屑病: (1)起始剂量:根据我国常见皮肤类型,推荐银屑病患者的起始剂量为300 mJ /cm2或70% MED,以避免出现红斑[18]。 (2)治疗频率:推荐每周光疗2~3次[20]。 (3)单次最大剂量[18]:推荐面部1 000 mJ /cm2,躯干、四肢3 000 mJ/cm2,再增加剂量并不获得更佳效果。若患者无法耐受剂量的进一步增加,则使用可耐受的最大剂量。一般照射15~20次后可出现显著疗效;治疗30次后如无明显改善,应考虑改用其他治疗方式。 (4)剂量调整方案[21]:在患者耐受的情况下,前20次治疗每次增加起始剂量的10%~15%,至单次最大剂量或达到满意效果为止。中断后剂量调整方案同白癜风。 (5)维持治疗:研究显示,终止治疗前的维持治疗可使缓解期更长。银屑病皮损基本消退可开始进行维持治疗。一项维持治疗的提议方案为[18]:使用最终治疗剂量治疗 4 周,每周 1 次;然后降低为75%最终剂量治疗4周,每2周1次;再降低为 50%最终剂量,治疗 4 周,每2周 1 次,之后停止治疗。 3. 特应性皮炎: NB-UVB家庭光疗主要用于特应性皮炎慢性期的治疗[22]。 (1)起始剂量:推荐起始剂量为50% MED或300 mJ/cm2 [23]。 (2)治疗频次:每周治疗3~5次[23]。 (3)单次最大剂量:建议局部单次最大照射剂量不超过3 000 mJ/cm2。 (4)剂量调整方案:在患者耐受的情况下,前20次治疗,每次增加起始剂量的10%左右,直至最大剂量或达到满意效果为止,20次以后临床医师根据皮肤耐受程度,酌情调整光疗剂量[23]。 (5)中断后治疗:中断治疗4~7 d,维持原剂量;8~14 d,降低原剂量的25%;15~21 d,降低原剂量的50%;超过3周,重新开始治疗。 此病好发人群为婴幼儿,治疗过程应由家长操作监护。全身光疗不适用于年龄<12岁的儿童[24]。 六、NB-UVB家庭光疗的联合治疗 对于多种皮肤病,光疗联合其他疗法效果优于单一光疗[15],且可缩短治疗周期,减少光疗的累积量以及其他药物的剂量。1. 白癜风:白癜风患者在使用家庭NB-UVB光疗时可联合局部和/或系统药物。局部用药主要有糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等[15]。局部糖皮质激素用于治疗进展期白癜风可降低光疗总剂量。NB-UVB还可联合口服糖皮质激素、中药制剂、抗氧化剂等系统疗法[15]。此外,在细胞移植或植皮手术前后使用NB-UVB光疗,可增加复色概率,并抑制新发皮损发生[25]。 2. 银屑病:NB-UVB联合治疗方面,轻度银屑病以局部治疗为主,中重度可联合系统治疗。常联用的局部外用药有润肤剂、水杨酸制剂、卡泊三醇乳膏、局部维A酸类药物等,系统治疗药物有甲氨蝶呤、维A酸类药物、生物制剂、中医中药等[13,18,26]。光疗前涂抹矿物油可以增加紫外线的穿透性,可配合使用[18];而水杨酸可阻挡UVB穿透,建议不要在光疗前使用水杨酸制剂[21];卡泊三醇乳膏应在光疗前2 h以上或光疗后使用。此外,家庭NB-UVB光疗还可与生物制剂如依那西普、阿达木单抗等联合应用[27-28]。 3. 特应性皮炎:NB-UVB联合治疗特应性皮炎的临床研究较少。Valkova和Velkova[29]使用UVA/UVB、UVA/UVB联合局部或系统糖皮质激素治疗特应性皮炎,结果显示两组病情严重程度评分均显著降低,且糖皮质激素联合组可缩短疗程,减少UVB的使用剂量。此外,有研究显示,NB-UVB联合10%矿物盐浴治疗中重度特应性皮炎,比NB-UVB单独使用效果更好[30]。 由于部分药物对光疗效果有影响,所以应嘱患者在家庭光疗期间,若所用药物(包括中药)有变化应及时就诊,调整NB-UVB光疗方案。 七、不良反应及护理 NB-UVB家庭光疗的安全性较好,但部分患者仍会发生红斑、灼伤、起疱、色素沉着等短期不良反应;长期不良反应主要为光老化;潜在的远期不良反应为光致癌,但至今没有临床证据表明NB-UVB有增加皮肤肿瘤发生的风险。 常见的短期不良反应及处理方法:①皮肤干燥、瘙痒:建议每次光疗后应用润肤剂,尤其是特应性皮炎患者;②疼痛性红斑、水疱:停止光疗,白癜风患者可用糖皮质激素至完全恢复,银屑病患者可局部应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物至完全恢复后,再次治疗时减少原剂量的50%。 光疗中注意防晒、加强皮肤保湿护理等可减少不良反应。治疗期间如需外出应尽量避光,采取防晒措施,如戴遮阳帽、穿防晒衣。此外,光疗期间每天至少进行2次皮肤保湿护理[31]。 八、患者教育 为确保治疗的安全性和有效性,NB-UVB家庭光疗前应进行充分的患者教育和指导,应告知患者以下相关信息:①NB-UVB家庭光疗的目的、预期结果及治疗方案;②正确使用光疗仪,包括使用前仔细阅读使用说明书,根据说明书要求定期到原厂校准仪器,及时更换灯管;③治疗开始一旦出现严重不良反应,应立即停止光疗并及时就诊;④银屑病患者光疗前应进行洗浴,以减少表皮鳞屑(在干燥、角质增厚的皮损处如肘部、膝部使用矿物油,可起到增透作用)[19];⑤光疗时,需遮盖眼睛、男性生殖器、女性乳晕等部位,每次治疗后,涂抹保湿剂以防皮肤干燥和瘙痒;⑥患者应详细记录每次光疗的时间、剂量、部位、治疗后反应等信息;⑦治疗期间避免摄入光敏性药物和大量食用光敏性食物(常见的光敏性药物有磺胺类、降糖药、四环素类、灰黄霉素、水杨酸类等以及荆芥、防风、沙参、白芷、补骨脂等中药;常见的光敏性食物有莴苣、芹菜、芥菜、芒果、菠萝等);⑧务必定期复诊,根据疾病及分期不同,至少每1~3个月复诊1次,如果用药方案有改变,亦应及时就诊。 九、结语 NB-UVB光疗已成为白癜风、寻常性银屑病、特应性皮炎等皮肤疾病的主要治疗手段之一。由于家庭光疗方便、安全、有效,已得到医生、患者的广泛认可。 本指南由中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会、中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组的部分专家,根据国内外近年来相关领域的进展,经过反复讨论、修订而成,供国内同行参考。
据估计,10-30%的人在一生中会患带状疱疹。50岁以上的人群成为带状疱疹最易攻击的对象,且年纪越大越容易出现后遗神经痛。据统计,每年有300万的中国人饱受带状疱疹的折磨。 病因:由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒,再次活化引起来的一种病毒性皮肤病。 病毒的病原体叫水痘-带状疱疹病毒,也就是说这个病毒它可以得两种病,它既可以得水痘,也可以得带状疱疹,两个病是同样一个病原体。 人在出生以后如果第一次接触了这个病毒是会得水痘,得了水痘以后(也可能是隐性感染),机体会产生免疫力把大部分的病毒能给清除掉,但是有一部分病毒清除不掉,通过毛细血管跑到皮肤,通过皮肤黏膜破的地方(大家知道水痘都是出水疱,皮肤黏膜就破了,然后病毒就通过这个破损的皮肤)进入到感觉神经,沿着感觉神经直接往中央地方走了,最后就储存(潜伏)在脑神经节,还有脊柱神经节里边潜伏(储存)下来了,你的免疫力是强的它就不会活化,等哪天你的抵抗力低了,有一个再次活化,得带状疱疹。 表现:因为表现在皮肤上,但实际上侵犯的是神经,所以神经的各种的不正常的表现都会出现,不光是疼,疼是最主要的(年轻人也有不疼的,但是大部分百分之八九十都会疼的),还会出现瘙痒、麻木、感觉异常等等。 病人形容的疼痛:各种各样的疼痛,病人会给描述出来。比如说,有的说是像什么小动物咬你,有的是那种过电击感、撕裂感,患者会非常痛苦,甚至痛不欲生。 带状疱疹主要的前驱症状是皮肤瘙痒和电击般疼痛,其它的发生在头面部的头痛、畏光,全身不适也会有的,个别的病人也有发烧(毕竟是病毒的感染)。如果病人免疫力低下,可能出现播散性的带状疱疹,会危及生命。 皮肤的基本损害是红斑,上边有很多的水疱,刚开始都是小的疱,时间久了会融合成大的疱;皮损一般不会过中线,前边也不会过到那边去,后边也不会过到对边。部分患者会没有皮损,给明确诊断带来困难。 容易跟带状疱疹相混淆的疾病很多,常见的是接触性皮炎。其特点:境界特别清楚,比如说戴手表过敏就是手表的模样;贴膏药就是一个贴膏药的样子,比如说病人觉得腰疼了,他就会贴膏药,其实他贴了膏药以后是止疼的目的,这个时候可能正好在下边出水疱了,病人有时候就以为是贴膏药贴的,但实际上不是,是带状疱疹。 带状疱疹后遗神经痛:带状疱疹这个病并不难治,很少导致死亡,一部分人经过治疗会完全好转,疱疹和疼痛都消失,部分人群可能会留下疤痕,但这并不是什么大事。但有一部分人(最多40%)经过治疗后疱疹消失,但疼痛等还在可以持续数月甚至数年,这种情况被称作“带状疱疹后遗神经痛”,这是由于病毒损伤了神经所致。后遗症的形成往往与年龄成正比,也与患者的体质和治疗是否及时、得当有关。总得来讲,患者年龄越大,患病部位越高,越麻烦! 治疗:通常服用抗病毒的药物,比如阿昔洛韦、伐昔洛韦等能抑制病毒的复制扩散,需要及早和足量用药。配合营养神经和止痛、预防感染的药物,也可以联合中医中药,红光照射理疗。经过治疗大部分人都能治好。 疫苗:据悉,近期带状疱疹疫苗已在国内上市。接种疫苗后可以大大减少罹患带状疱疹的几率并且症状也会相对减轻,治疗难度也会降低。因此非常建议50岁以上的中老年人去接种疫苗。
转载自《中国皮肤性病杂志》。新院区皮肤科皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见,女性多于男性,亚洲人多于白种人,秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高,国外流行病学研究显示,65岁门诊患者发病率为12%,85岁以上患者发病率为20%。作为老年人最常见的皮肤疾患,我国尚缺乏相关流行病学数据,对老年皮肤瘙痒症的诊断和治疗仍不规范。为此,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定了《老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识》,为解决临床实际问题提供建议,以缓解或消除患者症状,提高患者生活质量。1定义老年皮肤瘙痒症指:年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。欧洲将老年皮肤瘙痒症定义为发生在≥65岁老年人的不同程度瘙痒。在本共识中,老年皮肤病学组经过多次讨论,并结合中国的实际情况,依据我国《老年人权益保障法》中相关条款:60周岁以上的我国公民属于老年人,将老年皮肤瘙痒症的年龄界定为≥60岁。2老年人皮肤生理特征引发老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等,还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关。2.1免疫衰老老年人由于幼稚T细胞逐渐缺失,免疫系统普遍具有促炎症反应以及T、B细胞功能异常两大特点。表现为一些病人更加敏感或者出现明显的辅助性T细胞2(Th2)优势。相关的细胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6以及IL-31。2.2老年皮肤屏障功能受损皮肤屏障是皮肤角质层的组织结构,由角蛋白和中间丝相关蛋白终末分化而形成的角质细胞套膜和细胞间脂质组成“砖墙结构”。皮肤屏障受损,皮肤不能阻止潜在的抗原,使细胞因子释放,启动皮肤屏障修复过程中促炎过程,导致瘙痒发生。2.3老年神经病变老年人感觉神经病变可引起泛发性瘙痒,以糖尿病周围神经病变最为常见;神经病变也可以引起局限性瘙痒症,以肛门生殖器部位最为常见。在这类患者中,绝大多数患者均可检查出腰骶神经根病变。3发病机制瘙痒机制仍未完全阐明,目前认为由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致。组胺依赖的瘙痒机制是免疫细胞激活两个主要的组胺受体亚型H1R和H4R而释放组胺。非组胺依赖的瘙痒机制是背根神经节神经细胞中的Mas相关G蛋白偶联受体(Mrgprs)A3被氯喹激活后,豆毛蛋白酶中被称之为Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及类胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、组织蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受体2(PAR-2)激动剂或牛肾上腺髓质(BAM)激活PAR-2。因此,当这些介质在皮肤局部增多时,可通过组胺和非组胺途径激活位于真表皮交界处的神经末梢,使瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、通过脊髓前联合,沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域而导致痒感。皮肤瘙痒的发生是多种介质介导、诸多信号通路共同参与的复杂过程,组胺敏感性神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹性瘙痒的传递中起重要作用;而非组胺敏感性神经纤维则在大多数类型的慢性瘙痒传递中起重要作用,这也许可以解释为何口服抗组胺药对很多类型的慢性瘙痒效果不佳。目前关于搔抓可导致瘙痒加重的机制,发现痒觉异化(Alloknesis)与随年龄增长过程Merkel细胞减少相关。Merkel细胞表面关键蛋白Piezo2,可以控制Merkel细胞以抑制皮肤瘙痒;化合物ClozapineN-Oxide可以刺激Merkel细胞的活性,从而减少抓挠皮肤次数。还有学者提出皮肤瘙痒与焦虑关系的恶性循环假说,也间接证明抗抑郁药物在治疗皮肤瘙痒有效的机制。4诊断及鉴别诊断4.1诊断依据根据前述的老年皮肤瘙痒症定义,需符合以下条件:①年龄≥60岁;②仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹,可有或无搔抓性皮损;③每日或几乎每日瘙痒,持续6周以上。4.2诊断步骤第一步:进行问诊及体格检查;第二步:实验室检查,筛查并排除由皮肤疾患引起的瘙痒、非皮肤疾患引起的瘙痒(包括系统疾病、神经系统疾病、精神系统疾病),最终确定诊断。4.3实验室检查4.3.1初步检查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH),促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖。4.3.2补充检查对初步检查异常者,需进一步做针对性实验室和影像学检查,如包括肿瘤标记物等;对肛门皮肤瘙痒患者需要检查寄生虫、虫卵、直肠指检、前列腺特异抗原;对生殖器部位皮肤瘙痒或不明原因的皮肤瘙痒患者需要检查葡萄糖和糖耐量试验。4.4鉴别诊断老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。4.4.1皮肤干燥症是仅以皮肤干燥为主要临床表现,不伴有皮肤瘙痒和炎症表现的一种常见皮肤病。主要表现为皮肤干燥粗糙、细纹,是皮肤屏障受损的最初表现。可发生于任何年龄,以老年人多发,是皮肤科临床最常见老年皮肤病之一。4.4.2水源性瘙痒症患者接触水后,触水部位皮肤瘙痒,无原发皮损,可伴针刺感、烧灼感,不伴有各种物理性荨麻疹。任何年龄均可发病,但以中青年居多,约1/3患者有家族史。多数与水温度、性质有关,与季节无关。患者一般情况良好,尿液及全血计数、血液生化检查均在正常范围,无其他瘙痒性皮肤病和系统性疾病,但可伴有神经精神表现。4.4.3皮肤划痕症皮肤划痕症也称人工性荨麻疹,目前将其归类于“诱导型荨麻疹(InducibleUrticarial)”,是慢性荨麻疹的一个亚型,即指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症可分两种,一种为单纯性皮肤划痕症,临床常见,属于生理性体质异常反应,其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团,不伴瘙痒;另一种为症状性皮肤划痕症,较少见,常见于过敏体质,特征为受累皮肤伴有瘙痒。4.4.4寄生虫病妄想多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫,自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感,常认为病情严重,过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。5治疗5.1一般治疗根据不同病因而采用不同的治疗方法。无论何种原因导致皮肤瘙痒,宣教对老年患者都显得非常重要。包括:①对诱发及加重原因的宣教:如老年人需要注意衣物及床上用品选择,减少或避免毛织、化纤制品,建议使用纯棉制品;②对行为改变的宣教:告知老年患者尽可能避免搔抓,以免加重对皮肤屏障的损伤,加重搔抓-瘙痒循环;③保持皮肤清洁的宣教:出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒,皮肤清洁不仅可祛除汗液,还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤,这些都会影响正常皮肤弱酸性pH值环境,继而损伤皮肤屏障。5.2局部治疗5.2.1对症治疗使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要,需贯穿治疗始终。推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳,每日数次;使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂,如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。5.2.2钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用,也有较强的抗炎作用。0.1%他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用,还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓,控制瘙痒效果更佳;TCI同时具有皮肤屏障修复功能,可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。5.2.3类肝素制剂多磺酸黏多糖(MPS)是一种天然存在的有机肝素类化合物,具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子,既有皮肤保湿,也有抗炎、抑制炎症复发功效,可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。5.2.4外用糖皮质激素外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物,需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张。虽然这些风险在任何年龄段均可出现,但老年人由于皮肤生理性变化,糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著。因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗。5.3系统治疗随着年龄的增长,老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化,如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变;老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变,使老年人对药物的敏感性和耐受性也发生了变化。在老年疾病治疗过程中,需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征,合理地使用药物,以获预期的临床疗效,减少药品的不良反应。对于老年皮肤瘙痒症的治疗,强调屏障的保护与外用药物;系统治疗的基本原则是低剂量起始,根据治疗反应,缓慢减量。推荐经常性随访,以评估药物副作用及反应程度。5.3.1抗组胺药抗组胺药是皮肤科常用药。然而,除荨麻疹和肥大细胞增生症,包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒,口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限,认为使用抗组胺药的止痒效果是由于抗组胺药的嗜睡副作用。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用,后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。因此,我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二代抗组胺药。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢,肝功能受损应减低剂量;阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢,肝功能异常时不必调整剂量。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量,严重肾功能损害者禁用西替利嗪。临床需注意一些抑制肝药酶的药物,如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。5.3.2阿片受体拮抗剂μ阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益。此外,阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病。由于初始不良反应发生率较高,如引起恶心、呕吐、困倦等副作用,阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到了限制。纳曲酮起始剂量12.5mg/d,每3-7天增加12.5mg,直至临床起效。有报道每日剂量50mg,可使用28周。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症,有大量文献支持并写入欧洲指南,但仍为说明书外使用。5.3.3κ-阿片样受体激动剂中枢神经系统的κ阿片样受体活化可抑制瘙痒,布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒,大部分患者的有效剂量是1mg/d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒,2.5-5mg/d,需注意该药物可引起失眠,仅在日本被批准用于瘙痒症治疗,属于非说明书用药,需要给予患者交代。5.3.4抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化,常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁100mg/d起始口服;第2日增加到2次/d,100mg/次;第3日以后,3次/d,100mg/次。最大剂量可以达到3600mg/d。普瑞巴林150~300mg/次,建议分2~3次服用。肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。5.3.5选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)有采用帕罗西汀或氟伏沙明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者,显示68%的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应。治疗效果最好的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒。舍曲林是另一种SSRI,研究显示它对胆汁淤积性肝病相关瘙痒治疗有效。建议剂量:帕罗西汀,10~40mg/d;氟伏沙明,25~150mg/d;舍曲林,75~100mg/d。5.3.6三环类和四环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(如多塞平)和四环类抗抑郁药(如米氮平)可控制瘙痒。建议多塞平每晚25mg起始,逐步增至25mg,2~3次/d。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用,会产生阿托品样作用,如口干等;米氮平建议7.5~15mg每晚服用,米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用,因此在治疗期间应禁止饮酒。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长8周和12周后起效。5.3.7沙利度胺沙利度胺可通过多种机制产生疗效,它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点,该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道。需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。建议剂量:老年患者小剂量起始,每晚服用50mg;可增加到50mg,2次/d口服。系统用药中足够的剂量和疗程很重要,不应突然停药或过早换药;老年人系统使用止痒药物,多有嗜睡等副作用,需告知患者并加强预防老人摔倒措施;上述系统用药,多为超说明书用药,临床使用时需与患者及家属告知、沟通并确认,以避免医疗纠纷。5.4物理治疗紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗。机制尚不清楚,可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤病(如银屑病)的皮损消退,但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒,如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、精神性搔抓以及感觉异常性背痛患者的瘙痒。紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波UVB治疗,具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数;不建议PUVA治疗,以免诱发老年人皮肤癌的发生。5.5中医药治疗祖国医学认为“诸痒皆属于风,属于虚”,当以养血、祛风、安神为治疗原则,具体方案可参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》。参加共识制定的专家名单:王宏伟(复旦大学附属华东医院皮肤科)、常建民(北京医院皮肤性病科)、蔡绥勍(浙江大学医学院附属二院皮肤科)、冯素英(中国医学科学院皮肤病医院)、陈明亮(中南大学湘雅医院皮肤科)、马慧群(西安交通大学第二附属医院皮肤科)、张洁尘(复旦大学附属华东医院皮肤科)。执笔者:王宏伟、张洁尘专家共识人口老龄化患者需要注意的事项学术交流
中国手部湿疹诊疗专家共识(2021版) 中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会 中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会 中国“手部湿疹科研协作组” 通信作者:杨斌,Email:
银屑病的皮肤护理 转摘自中华皮肤科杂志2019年第10期《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》。俗话说,三分治疗,七分护理,银屑病的皮肤护理治疗是银屑病防治的重点。银屑病的“难治”在于复发,持之以恒的皮肤自我护理不仅能辅助治疗银屑病,更重要的是通过保护皮肤屏障预防银屑病复发。银屑病皮肤护理主要包括:皮肤清洁、保湿、外用药物治疗护理、皮肤封湿包护理和光疗后皮肤护理。 一、皮肤清洁护理1. 皮肤污垢清除:皮肤污垢清除是指清除附着在皮肤表面的垢着物,主要是鳞屑,既影响汗腺分泌,又因为鳞屑是各种病原体的“培养基”,在妨碍皮肤和黏膜正常生理功能发挥的同时活化天然免疫系统,导致银屑病迁延、反复。头皮银屑病除需要勤清洗,剪短发外,可先使用适合于头皮的“糖皮质激素类搽剂”,一般1~2周明显改善,以后停用或减少使用次数,改用或联合使用非糖皮质激素类搽剂。 2. 选择合适的清洁剂:一般选择清水洗浴或使用皮肤清洁剂。降低皮肤干燥程度,促进皮肤水合作用。可选用既有保湿又有清洁作用的皮肤清洁剂。浸浴时使用浸浴添加剂后可以在皮肤上留下一层保护膜,提高保湿效果。 3. 清洁方式:以沐浴为主,水温35℃~37℃为宜,时间不超过15 min,最佳频率是1次/d,如果皮肤脱屑严重,可增加洗澡频率。避免用力搓揉,禁用粗糙的毛巾、尼龙球和过度擦搓。 二、皮肤保湿护理浴后即用,光疗后即用。一般每日1次,对特别干燥的皮肤可以每日2次。 首选经过临床验证对银屑病有辅助治疗作用的产品,个人的舒适感及经济承受能力也是影响选择的重要因素。三、皮肤封包护理体表治疗区域对涂敷药物的患处表面进行封闭式包裹(皮肤屏障修护剂),增加局部药物吸收,增强药物疗效。 四、皮肤湿包护理采用纱布敷料、双层绷带或棉质衣裤覆盖于治疗区域,内层为湿性敷料,外层为干性敷料。干性外层可以减少湿性内层的水分蒸发,延长内层的保湿和镇静作用。 五、光疗皮肤护理光疗前应仔细了解患者目前的用药,包括中药及保健品,排查有无光敏感药物,光疗前不宜涂抹任何外用药或保湿剂,以便光疗发挥最大效应;光疗中做好眼睛、面部等自我防护,男性应保护生殖器。光疗后立即使用皮肤皮肤屏障修护剂,减轻紫外线对皮肤屏障的损伤。